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12. Patología ginecologica mas frecuente

Dra. María Cristina Millán de Espinasa

DISMENORREA

Dolor asociado con la menstruación. Generalmente aparece de 6 a 12 meses después de la menarquía. (Asociado con los ciclos ovulatorios), entre los 14 y 16 años con un pico entre los 18 y 19 años, para desaparecer entre los 20 y 30 años de edad.

Diagnóstico

Historial: características del dolor y su evolución.
Historia de actividad sexual y de enfermedad de transmisión sexual.
Examen pélvico y ginecológico, tacto rectal.
Laboratorio: hematología, VSG, citología vaginal, exo pelviano.

Tratamiento

1. Educar a la paciente y explicar la evolución del dolor.
2. Hormonal: anticonceptivos orales cuando se quiere evitar un embarazo.
3. Inhibidores de las prostaglandinas: cuando no necesita anticoncepción.

Se inicia un día antes de comenzar el dolor o al iniciarse y mantenerlo por 3 a 5 días.

- Ibuprofen: 400 mg cada 6 horas.
- Acido mefenamico: 2 tabletas de 250 mg como dosis de ataque seguir con 1 tableta cada 6 horas.
- Naproxen sódico: dosis de ataque 2 tabletas 275 mg y luego 1 tableta cada 6 horas.
- Piroxican: 1 cápsula 20 mg cada 12 horas.
- Indometacina: 1 cápsula 50 mg cada 6 horas.

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

Es una hemorragia menstrual indolora, abundante, irregular y prolongada, sin causa local o general.

Es usualmente debida a anovulación en la adolescente. Constituye el 90% del sangramiento uterino anormal.

Diagnóstico diferencial

- Complicaciones del embarazo: aborto incompleto, embarazo ectópico o molar.
- Infección del tracto genital: cervicitis, enfermedad inflamatoria pélvica.
- Discrasias sanguíneas: púrpura trombocitopénica idiopática, leucemia, anemia aplástica, desórden de coagulación (disfunción plaquetaria).
- Enfermedad vaginal: carcinoma, anomalía anatómica.
- Enfermedad uterina endometriosis, malformación congénita, pólipos, hemangiomas, carcinomas, D.I.U.
- Enfermedad ovárica: síndrome de ovario poliquístico, insuficiencia ovárica prematura, tumor, quistes.
- Enfermedades sistémicas: enfermedad inflamatoria intestinal, insuficiencia renal crónica.
- Cuerpos extraños: tampones, condones, esponjas.
- Medicación: anticonceptivos orales, aspirina, esteroides anabolizantes, quimioterapia.
- Traumas y/o abuso sexual.

Tratamiento: El tratamiento varía según se trate de una hemorragia leve, moderada o grave, de acuerdo al sangramiento, los niveles de hemoglobina (hb) y hematocrito (Hto) y la repercusión hemodinámica que produzca (Cuadro N^o 12.1).

CUADRO 12.1

MANEJO DE LA HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

AO = Anticonceptivos orales.
Fe = Hierro.

VULVOVAGINITIS

Inflamación de vulva y/o vagina que se manifiesta por flujo. Cuyas características y síntomas asociados dependen de la etiología

En la mujer prepuberal la vagina es de mucosa delgada por falta de estrógenos y es muy sensible a las infecciones. En ella la vaginitis es secundaria a vulvitis.

En la adolescente las vaginitis son primarias con vulvitis secundaria.

LEUCORREA FISIOLOGICA

El tratamiento está orientado a mejorar las medidas higiénicas e instruir a la paciente.

Clasificación de la vulvovaginitis

- Vulvovaginitis inespecíficas: Flujo blanco, escaso y no pruriginoso.

Tratamiento: Lavado de genitales con jabón neutro.
Baños de asientos con: influsión de manzanilla, agua y betadine, solución salina.

Usar papel sanitario blanco, ropa interior de algodón, ropa no muy ajustada No usar detergentes para el lavado de la ropa interior. Evitar usar toallas sanitarias para uso diario.

- Vulvovaginitis especificas por:

· Candida albicans: se ve en adolescentes que toman anticonceptivos orales, antibióticos, portadores de diabetes, esteroides, estrés. premenstrual.
Produce flujo blanco grumoso y pruriginoso.

Diagnóstico: se hace por la clínica y por el examen direto donde se ven blastosporas con filamentos.

Tratamiento: Izoconazol 2 óvalos stat, y crema por 7 días.
Fluconazol 1 tableta de 150 mg stat vo.

· Tricomona vaginalis: Flujo fétido, abundante, espumoso, color verde amarillento.

Al examen se aprecia vagina con edema, eritema y a voces petequias que le dan aspecto de fresa

La identificación del parásito se hace por examen directo (aspecto piriforme) y por cultivo.

Tratamiento: Trinidazol en tabletas, dosis: 1 gr vía oral, una sola dosis. Se debe tratar a la pareja sexual.

· Gardenella vaginalis: Hemofilus vaginalis, el flujo suele ser grisáceo, líquido a voces espumoso con olor fétido, a pescado no hay prurito ni irritación.

El diagnóstico se hace por examen directo: ausencia de bacilos de Döderlein y la presencia de células claves.

Tratamiento: Tinidazol en tabletas VO dosis: 1 gr o Metronizadol.

Como alternativa Ampicilina por 4 días 500 mg vo QID.

Se debe tratar a la pareja.

· Clamidia tracomatis: Infección que causa Bartolinitis, vulva vaginitis y displasia cervical. Puede producir flujo, ser pruriginoso, o ser asintomático.

Tratamiento: Doxicilina 200 mg por día por 7 días.
Tetraciclina 500 mg QID por 7 días.
Eritromicina 500 mg QID por 7 días.

Se debe tratar a la pareja.

- Herpes simple: vesículas que se rompen dejando una base eritematosa, dolorosa.

Diagnóstico: clínico y por cultivo en la base de la lesión.

Tratamiento: higiene.
Aciclovir tópico cada 3 horas.
Alertar sobre el carácter crónico, recidivante de la lesión.

- Gonorrea: (Neisseria Gonorrea)

Puede producir flujo purulento o ser asintomático.

Diagnóstico: Gram y cultivo (diplooco gram + intracelular)

Tratamiento: Penicilina procainica: 4,8 millones IM stat. Alternativa Eritromicina 500 mg QID por 7 días o tetraciclina 500 mg QID por 7 días.

- Condiloma acuminado (virus del Papiloma Humano)

Lesiones verrugosas y flujo.

Diagnóstico: papanicolau y colposcopia.

Tratamiento: Higiene
Congelación o electrocauterio

Podofilina 1-2 veces a la semana
5 Fluoracilo tópico semanal

- Cuerpo extraño: Flujo fétido abundante.

Tratamiento: Extraer el cuerpo extraño, vigilancia para evitar reincidencia.

- Pediculosis: Somergan (lindano 1%)

Tratar a la pareja

SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO

Definición: El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es un desórden en el eje Hipotálamo-Hipofisis-Ovario que lleva a una anovulación temporal o persistente, y usualmente cursa con hiperandrogenismo.

Las manifestaciones clínicas son variadas e incluyen hirsutismo, obesidad y anovulación con amenorrea, aligomenorrea o sangramiento irregular y excesivo.

Debe sospecharse un S.O.P. en una muchacha que se encuentre en la adolescencia media o tardía, con irregularidades menstruales especialmente si están presentes obesidad e hirsutismo.

En ella se encuentran:
Secreción inadecuada elevada y errática de L.H. (>21 ngr/ml)
Secreción de FSH normal o baja
Relación LH/FSH > 3
Actividad estrogénica normal
Androstenodiona y sulfato de Dihidro espiandrostenediona con niveles séricos elevados Testosterona: Niveles séricos poco elevados

El exceso de andrógenos puede originarse en el ovario, glándulas adrenales o en ambos.

En las mujeres normales el 96% de las testosteronas está unida a una globulina ligadura de las hormonas sexuales (SHBG) que es inactiva, mientras que en el SOP sólo el 92% es de este tipo por lo que existe un mayor porcentaje de testosterona libre activa.

El diagnóstico se confirma con el exámen pélvico, el ultrasonido pélvico y/o la laparoscopia que revela ovarios con quistes múltiples y frecuentemente grandes.

El diagnóstico diferencial debe hacerse con:

- Hirsutismo familiar.
- Tumor de ovario o adrenal, productor de andrógenos.
- Síndrome de Cushing.
- Hiperplasia suprarenal congénita.

Tratamiento:

- De la infertilidad: Generalmente no es problema durante la adolescencia, pero cuando se quiere un embarazo, se usa el Citrato de Clomifeno para estimular la ovulación.

- Del Hirsutismo: Se trata usando anticonceptivos orales porque actúan suprimiendo la producción de LH, y esto reduce la producción de andrógenos por el ovario.

Incrementa la capacidad ligadura de la globulina (SHBG), disminuyendo la testosterona libre.

- De las irregularidades menstruales: Las pacientes con amenorrea u oligomenorrea pueden recibir Medroxi-Progesterona (Provera) 10 mg por día por 10- 12 días cada 1 -2 meses para provocar sangramiento.

Los anticonceptivos orales producen temporalmente ciclos menstruales "normales" suprimen el hiperandrogenismo y previenen un mayor hirsutismo.

- De la obesidad: se recomienda el uso de dietas para reducir el peso.

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11. Pautas del Servicio de Medicina del Adolescente del Hospital J. M. de los Ríos. Caracas.

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