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Indicación de A.O. con seguimiento estricto (4)

En adolescentes que presenten los siguientes problemas y con observación muy cuidadosa: (para descontinuarla si es necesario).

Depresión, cloasma asma, epilepsia, fibroma uterino, historia familiar de infarto cardiaco antes de los 50 años, historia familiar de hiperlipidemia, acné, varices, historia de hepatitis pero con laboratorio reciente normal.

Indicaciones generales de A.O. en adolescentes

• Los A.O. se pueden recomendar a las adolescentes que no tengan factores de riesgo de importancia, ya que las posibles repercusiones de salud son muy pequeñas (4) sobre todo si el A.O. es de baja dosis hormonal y escogido de acuerdo al resultado de una historia clínica completa y examen físico exhaustivo que incluya citología de cuello uterino.
• Hasta el momento no hay evidencia que indique que los A.O. de baja dosis hormonal afecte la talla final por el cierre prematuro de la epifisis debido al efecto estrogénico.
• Las adolescentes con déficit nutricional que repercuta en un porcentaje bajo de grasa corporal, absorben menos las hormonas por lo que hay que indicar un tipo de A.O. que no puede tener dosis hormonales muy pequeñas porque su efectividad anticonceptiva está reducida en estos casos.
• Se debe ofrecer a la adolescente otras alternativas de métodos anticonceptivos que según criterio médico le puedan convenir a la adolescente según las características de cada caso en particular (abstinencia - ritmo - condón - más espermaticida para su pareja diafragma - capuchón cervical).
• Se debe considerar las características de responsabilidad y motivación para iniciar A.O. por las repercusiones del olvido de I pastilla en la efectividad anticonceptiva; lo cual debe explicarse muy bien a la adolescente.
• Se debe tomar en cuenta el poder adquisitivo de la adolescente (en caso de que el A.O. no se suministre gratuitamente) por el costo relativamente alto que tienen los A.O. en especial los más modernos.
• Recomendar asociado al A.O. el uso rutinario del condón por su pareja debido a que los A.O. no protegen de las enfermedades de transmisión sexual clásicas ni del sida de incidencia creciente en adolescentes.
• Otro aspecto importante:
  El criterio médico debe considerar siempre los graves riesgos de salud bio-psico-social que implica un embarazo en la adolescente y la necesaria indicación del método anticonceptivo que considere adecuado incluso los A.O., donde sus riesgos son mucho menores que las consecuencias de un embarazo precoz relacionado directamente en las cifras estadísticas con alta mortalidad por aborto y otros problemas obstétricos.

Instrucciones para iniciar A.O.

Alternativas: A-B-C.

1. Iniciar la primera píldora el 5to. día de la menstruación.
2. Iniciar la primera píldora el 1er. día de la menstruación.
3. Iniciar la primera píldora el 1er. domingo después de aparecer la menstruación.

• Las presentaciones de 21 píldoras se toman 1 cada día hasta el final y se omiten por una semana (lapso que se presenta la menstruación). Al 7° día se inicia el siguiente ciclo de píldoras.
• Las presentaciones de 28 píldoras se toman 1 cada día sin interrupción y al final se inicia de inmediato el próximo ciclo de píldoras.
• El primer mes hay que utilizar un método anticonceptivo adicional (condón, capuchón, diafragma) en especial con los A.O. de baja dosis.
• La píldora debe tomarse a diario a la misma hora, el olvido de una pastilla por un lapso mayor de 36 horas hace perder el efecto anticonceptivo del método (igual ocurre si se presentan vómitos o diarrea que hacen perder la toma) si esto ocurre se continua tomando hasta el final del paquete asociando un método de barrera eficaz.
• Control médico a criterio de profesional que en adolescentes debe facilitar un seguimiento estrecho por las posibilidades de descontinuación al menor problema y el necesario control de los efectos secundarios.

Anticonceptivos parenterales

Métodos hormonales que se aplican por vía intramuscular.

• Inyección de depo-provera
• Inyección de microesferas de noretindrona.

Inyección de depo-provera (4) (8)

Anticonceptivo inyectado de carga-acción, cuyo agente activo es un progestágeno el acetato de medroxiprogesterona que al ser inyectado intramuscular se deposita para luego liberarse poco a poco en la circulación con un efecto de meses.

Efectividad: Fracasos 1 por 100 mujeres-Año uso.

Indicaciones: Igual que la minipíldora:

Contraindicaciones: Enfermedad de células falciformes y otras de los progestágenos solos.

Ventajas

• Alta efectividad.
• Dósis cada 3 meses con acción que se puede prolongar varias semanas más.

Desventajas

• Causa irregularidades en el ciclo menstrual (amenorrea).
• Su reversibilidad es más lenta que los A.O.
• Los estudios en animales sugieren efecto teratogénico.
• Los estudios en animales sugieren incremento de riesgo para cáncer endometrial y mamario.

Indicaciones al paciente adolescente

Por la posibilidad de su teratogeneidad y carcinogénesis no se recomienda como método anticonceptivo. (4)

Inyección de microesferas de moretindrona (8)

El agente activo es el progestágeno enantato de noretindrona (NET), que se presenta como micro esferas de 0,6 a 0,1 mm. de diámetro que se inyecta intramuscular y liberan 0,48 mgr. de hormona/diario, hace pico de niveles séricos a la semana y su efectividad disminuye paulatinamente hasta hacerse indetectable entre los 3 y 4 meses.

Efectividad, indicaciones, contraindicaciones, ventajas y desventajas igual al depo-provera.

Anticonceptivos de implante

Métodos hormonales que se implantan en el tejico subcutáneo.

• Implante Norplant.
• Implante Biodegradable Capronor.
• Gránulo Biodegradable de Noretindrona.

Implante Norplant

El agente activo es el progestágeno levonorgestrel que se presenta en cápsulas de 34 mm. de largo y 2,4 mm. de diámetro, que se aplica mediante cirugía menor en la cara interna del brazo a nivel sub-cutáneo y libera gradualmente hormona que en las primeras semanas es de 80 meg./ día y declina a 34 meg./día a los 2-6 meses y 25 meg./día a los 60 meses.

Efectividad: El fracaso es de 0,04 por 100 mujeres-año uso (muy bajo).

Ventajas

• Protección continua por 5 años.
• No interfiere con el acto sexual.
• Efecto reversible.
• Es confortable.
• Otros del uso de progestágeno solos.

Desventajas

• Puede alterar los patrones de sangramiento menstrual.
• No protege contra las enfermedades de transmisión sexual.

Indicaciones

• Contracepción a largo plazo.

Contraindicación

• Enfermedad aguda del hígado.
• Hemorragia vaginal no diagnósticada
• Historia de tromboflebitis y embolias
• Historia de ataque cardiaco
• Historia de accidente cerebro-vascular

Indicación al paciente adolescente

No se ha aprobado su uso en EE.UU para adolescentes, pero en un futuro cercano tiene las perspectivas de ser el anticonceptivo ideal para algunos casos especiales como la prevención de embarazo en adolescentes retardadas mentales.

Implante biodegradable (Capronor)

El agente activo es el progestágeno levonorgestrel, se presenta en cápsulas para colocar sub-cutáneo por medio de una cirugía menor. Luego de colocado no se puede remover. Su acción es de 18 meses.

Los aspectos médicos relacionados a su implante son semejantes al Norplant.

Granulo biodegradable de noretindrona

El agente activo se presenta en gránulos del tamaño de un grano de arroz que contiene 35 mg. de noretindrona (NET). Se coloca sub-cutáneo 4 granulos que tienen acción por 12 meses. Los otros aspectos médicos son similares al capronor.

ARO vaginal (8)

El agente activo es levonorgestrel o progesterona, que se presenta como un anillo que se coloca en el fondo de la vagina.

Efectividad: 0,5 por 100 mujeres-año uso.

Ventajas

• Puede ser utilizado por I a 6 meses continuos.

Desventajas

• Puede desplasarce en el acto sexual.
• Produce sangrado irregular.
• La mujer debe manipular sus genitales.

Indicaciones en el paciente adolescente

Todavía no se ha aprobado en E.E.U.U. para su uso general.

Anticoncepción post-coital,

El acto sexual no planificado y desprotegido es frecuente en al conducta del adolescente, y el riesgo de embarazo varia entre 20% y 30%.

La anticoncepción post-coital se aplica en el acto sexual no protegido, cuando falla otro método como ejemplo la ruptura del condón y en los casos de violación.

La anticoncepción post-coital no es un método rutinario por algunos efectos desfavorables que tiene su aplicación.

Alternativas (4) (8)

• Anticonceptivo oral tipo Ovral.
• Alta dosis de estrógenos.
• Alta dosis de progestágenos.

Anticonceptivo ovral (es el mas recomendable)

• Dosis: 2 tabletas lo antes posible después del acto sexual (máximo antes de las 72 horas, preferiblemente antes de las 24 horas).
  Luego tomar 2 tabletas 12 horas después de la 1a dosis.
  El período menstrual ocurre 2 a 3 semanas después.
• Efectividad: oscila el porcentaje de fracaso de 0,16% a 1,6%.

Acción: la dosis de 2 mgr. de norgestral y 200 mg. de etynilestradiol, produce modificaciones endometriales.

Efectos secundarios: náuseas y vómitos en el 10% a 30% de los casos.

Alta dosis de estrógenos

• Etinylestradiol: 2,5 mg. 2 veces por día por 5 días.
• Estrógenos conjugados (premarin): 10 mg, 2 veces por días. por 5 días.
• Estrona (Ogen): 5 mg. 2 veces por día por 5 días.

Desventajas

• Náuseas y vómitos es lo más común.
• Posible efecto teratogénico y puede causar adenocarcinona y otros efectos en el feto ex puesto al dietilbestrol.

Indicaciones en pacientes adolescentes

No se recomienda por sus efectos.

Alta dosis de progestágenos

El acetato de quingestanol 1,5 a 2 mg. antes de las 24 horas después del coito.
Danazol (derivado del 17-X-Etinyltestoterona). Se estudia también como posible medicamento post-coital.

Indicaciones en pacientes adolescentes

No se recomienda.

Dispositivo intrauterino

Método temporal muy efectivo, que en su forma de presentación tiene muchas variedades que han sufrido modificaciones para mejorar su efectividad y disminuir sus molestias, ya que se coloca en la cavidad uterina por una técnica que amerita destreza y conocimientos para su aplicación.

Efectividad: Indice de fracaso de 3-6 por 100 mujeres-año uso.

Dispositivo intrauterino: Diferentes modelos de D.I.U.

Mecanismo de acción supuestos

• Inflamación local que determina la migración de polimorfonucleares, células +, células gigantes y macrofagos que pueden fagocitar los espermatozoides y el óvulo fertilizado.
• Aumento local de prostanglandinas que inhiben la implantación.
• Interfiere con el sistema enzimático y estrógenos del endometrio.
• Disminuye motilidad del óvulo en las trompas.
• Disminuye motilidad espermática en la cavidad uterina.
• Efectos derivados de la presencia de progestágenos en algunos D.I.U. y su acción en el moco cervical y maduración endometrial que dificulta la implantación.

Ventajas

• Efectivo contraceptivo.
• Inmediata reversibilidad.
• No se detecta su presencia.

Desventajas

• No protege contra las enfermedades de transmisión sexual, incluso el Sida.
• Incremento de sangrado menstrual y dolor.
• Riesgo de perforación uterina, infección pélvica, embarazo ectópico, expulsión del D.I.U.
• En caso de embarazo hay riesgo de aborto en un 50%.
• No se recomienda en nulíparas.

Indicación en adolescentes

No se recomienda por los riesgos que implica para la futura fertilidad (en caso de las nulíparas) y por la infección de enfermedades de transmisión sexual.

Anticoncepción post-coital

El D.I.U. colocado antes del 5to. día después del acto sexual es una alternativa que se utiliza con éxito.

No se recomienda en casos de violación por la posible asociación con enfermedades de transmisión sexual.

• No se recomienda en adolescentes por las razones señaladas anteriormente.

Metodos definitivos

Esterilización quirúrgica.

1. Femenina (ligadura de trompas)
2. Masculina (vasectomía)

Ligadura de trompas

Es la obstrucción de la continuidad de las trompas, para evitar que el óvulo siga su vía normal y sea fecundado por el espermatozoide, mediante diferentes técnicas quirúrgicas que se aplican:

1. Técnicas no endoscópicas: vía abdominal (laparatomía) y vía vaginal (colpotomía).
2. Técnicas endoscópicas: vía abdominal (laparoscopia), vía vaginal (colposcopia), vía uterina (histeroscopia).

Ligadura de trompas

Es un método irreversible para parejas que no desean más hijos.
No se aplica en adolescentes.

Vasectomía

Es el bloqueo de los conductos deferentes para impedir el paso de los espermatozoides de los testículos hacia la vesícula seminal mediante diferentes técnicas: ligadura, electrocoagulación, clips o sustancias químicas.

Vasectomía

Efectividad: 1-2 embarazos por 1.000 vasectomías.
No se aplica en adolescentes.

Consideraciones sobre el aborto

Aborto: es la expulsión o extracción de toda o parte de la placenta o membranas fetales sin un feto vivo identificable o con un infante vivo o muerto que pese 500 gr. o menos, o cuando ocurre la expulsión antes de las 20 semanas de embarazo. (6)

Aborto provocado: es la interrupción deliberada del embarazo antes de las 20 semanas de gestación por razones terapéuticas (médicas y legales) o no terapéuticas.

El aborto es un tema muy controversial sobre todo el referido al que se realiza sin indicación terapéutica especifica y científica, por los diferentes aspectos involucrados (9) (10):

• Libertad personal
• Libertad profesional
• Normativa legal
• Conceptos científicos
• Conceptos de salud pública
• Religión
• Etica
• Repercusiones psicológicas
• Aspectos sociales y
• Otros

En Venezuela el médico no puede aconsejar o realizar un aborto que no este comprendido en las especificaciones legales vigentes para el aborto terapéutico.

Aborto terapéutico: es el efectuado por el médico con la intención de salvar la vida de la madre. Cuando el médico se encuentra con una enfermedad producida o agravada por el embarazo y que amenaza la vida de la madre tiene el deber de intervenir.

Articulo 435 del código penal (11): no incurrirá en pena alguna, el facultativo que provoque el aborto como medio indispensable para salvar la vida de la parturienta.

El profesional médico o cualquier otro miembro del equipo de salud que sea consultado acerca de la conveniencia o no de interrumpir un embarazo en mujer adolescente, debe conocer y ejercer su responsabilidad de orientar e informar sobre los diversos aspectos de alto riesgo de salud biológica y psíquica, además de las sanciones señaladas en nuestro código penal.

La orientación se debe dirigir a que la adolescente y sus padres tomen conciencia de la importancia de aceptar la continuación del embarazo y que la jovencita se prepare para asumir una maternidad responsable y amorosa hacia su hijo.

Estrategia de prevención del aborto

• Promocionar todas las estrategias señaladas en la prevención del embarazo precoz, principalmente las relacionadas con una educación sexual integral que atienda los aspectos físicos, psicológicos, espirituales, morales y sociales involucrados.
• Facilitar la atención integral del adolescente (mujer y hombre) en todos los establecimientos de salud.
• Facilitar el acceso de los adolescentes a la educación, información y servicios relacionados con salud reproductiva.

ANEXO

Situación legal del aborto en Venezuela

CODIGO PENAL (disposiciones que datan de 1897)

• Articulo 432: La mujer que intencionalmente abonare, valiéndose para ello de medios empleados por ella misma o un tercero con su consentimiento será castigada con prisión de 6 meses a 2 anos.
• Articulo 433: El que hubiera provocado el aborto de una mujer con el consentimiento de esta será castigado con prisión de 12 a 30 meses. Si por consecuencia del abono y de los medios empleados, sobreviene la muerte de la mujer la pena será presidio de 3 a 5 años y de 4 a 6 años si la muerte sobreviene por haberse valido de medios más peligrosos que los consentidos por la
  mujer.
• Artículo 434: El que h ya procurado el aborto de una mujer empleando sin su consentimiento o contra su voluntad medios dirigidos a producirlo, será castigado con prisión de 15 meses a 3 años. Si el aborto se efectuare en la prisión será de 3 a 5 años. Si por causa del aborto o de los medios empleados, sobreviene la muerte de la mujer, la pena será de presidio de 6 a 12 años. Si el culpable fuere el marido, las penas establecidas en el presente artículo se aumentarán en una sexta parte.
• Articulo 455: Cuando el culpable de alguno de los delitos previstos en los artículos precedentes sea una persona que ejerza el arte de curar o cualquiera otra profesión o une reglamentados en interés de la salud pública, si dicha persona ha indicado, facilitando o empleando medios con los cuales se ha procurado el aborto en que ha sobrevenido la muerte, las penas de la ley se aplicaran con un aumento de una sexta parte. La condenación llevará siempre como consecuencia la suspensión del ejercicio del arte o profesión del culpable por tiempo igual al de la pena impuesta. (Excepción es el aborto terapéutico)
• Artículo 436: Las penas establecidas en los artículos precedentes se disminuyen en la proporción de 1 a 2/3 y el presidio se convertirá en prisión en el caso de que el autor del abano lo hubiera cometido para salvar su propio honor, la honra de su esposa, madre, descendiente, hermana o de su hija adoptiva.

Comentario: El código actual venezolano no justifica el aborto en el caso del diagnóstico intra uterino de niño con malformación congénita o en el caso de que el embarazo sea producto de una violación.

Actualmente existe en el Congreso Nacional para su discusión y posterior vigencia un proyecto de ley relacionado con el aborto, la redefinición de su punibilidad y la necesidad de ajustar la ley a la problemática actual que confronta nuestra sociedad.

Bibliografía

1. LEON, A. Etica Médica. Minoridad y prescripción de anticonceptivos. Revista Tribuna Médica. Febreo 1989. Caracas.

2. Código Civil de la República de Venezuela. Julio 1982.

3. Normas de los programas de salud materna y planificación familiar. Dirección Materno Infantil. M.S.A.S. (Revisada en 1991).

4. NEINSTEIN, L.: Contracepción - Adolescent health care. A practical guide. Second edition. Urban y Schwarzenberg, 1991. Baltimore.

5. GREYDANUS, D. Adolescent Sexuality and gynecology. Lea y Febiger. 1990. Philadelphia.

6. ALLER, J.: Métodos anticonceptivos en Venezuela. Gráficas Franco. 1984. Caracas.

7. SENANAYAKA, P. La anticoncepción y el adolescente. Outlook. Junio 1987.

8. HALCHER, R.: STEWART, F. Contraceptive technology. 15th. Revised edition. Irvintong publishers Inc. 1991-1992. New York.

9. BARRERA, G.; KERDEL, O.: El adolescente y sus problemas en la práctica. Monte Avila Editores. 1976. Caracas.

10. Seminario Taller Lucha contra el Aborto. Ministerio de Previsión Social y Salud Pública. Dirección Materno Infantil. 1989. Bolivia.

11. Código Penal Venezolano.

12. Constitución Nacional de Venezuela.

13. Ley Tutelar de Menores (Venezuela).

14. Ley de Ejercicio de la Medicina (Venezuela).

15. Ley del Trabajo de Venezuela.

16. GONZALEZ, M.: Adolescencia y anticoncepción. Servicio de Planificación Familiar. Maternidad Concepción Palacios. Caracas.

17. Conferencia Internacional sobre fecundidad en adolescente en América Latina. OAXACA. México, 1989.

18. CERRUTI, S.: Sexualidad humana. Publicación O.P.S. Febrero 1989. Uruguay.

19. FOEGE, W.: Anticoncepción y reproducción. Editorial Panamericana, 1990. Buenos Aires.

20. MAY, S. Adolescent contracepcion: An overview adolescent and pediatric gynecology. Vol. 1. N° 2. 1988. New York.

21. Publicación del Dpto. de Salud de Virginia. SIDA/ETS.

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